Çrregullimet e gjendres tiroide gjate shtatezanise

Çrregullimet dhe semundjet e gjendres tiroide prekin rreth 5 % te shtatezanive.

Gjate shtatezanise ndodhin ndryshime fiziologjike te funksionit tiroidien :
- shihet nje rritje e perqendrimit te globulinave lidhese si pergjigjje ndaj efektit estrogjenik.
- Vlerat serike te TSH ulen ne fillim te shtatezanise si rezultat i stimulimit direkt nga gonadotropina korionike.
- Permasat tiroide dhe prodhimi i hormoneve tiroid rritet gjate shtatezanise
- Rriten kerkesat per jod si rezulutat i rritjes se klirensit renal dhe humbjes ne njesine feto-amtare.

Shtatezania konsiderohet si test -stress per funksionin e gjendres tiroide amtare, ku grate me rezerve te kufizuar do te zhvillojne hipotiroidizem.

Diagnoza e semundjeve te gjendres tiroide eshte e veshtire pasi shenjat klinike dhe simptomat imitojne shenjat e shtatezanise.

Ulja e funksionit do te jepte shtim ne peshe dhe lodhje, kapsllek, nderkohe qe rritja e funksionit jep te vjella dhe shtim te oreksit. Prandaj rekomandohet depisitimi i TSH para dhe ne periudhen e hershme te shtatezanise.

Per shkak te ndyshimeve fiziologjike te funksionit tiroid, vlerat reference te TSh dhe fT4 te popullates se gjere, nuk munden te perdoren ne grate shtatezana .Bazuar ne studimet e fundit jane krijuar intervale reference te perqendrimit te TSH ne grate shtatezane te shendetshme.Grate me vlera serike te TSH > 2.5mlu/ml ne tremujorin e pare te shtatezanise, dhe mbi 3,0 mlUi/l ne tremujorin e dyte dhe te trete te shtatezanise diagnostikohen si hipotiroidizem.

Vlerat e rritjes se TSG dhe matja e fT4 perdoren per te dalluar hipotiroizmin subklinik nga ai klinik. Kufiri me ulet i vleres se TSh eshte me i vogel sesa ne ne pjesen tjeter te popullates. Ne raste te rritjes se izoluar te TSH ose e uljes se fT4 per te konfirmuar diagnozen eshte e keshillueshme perseritja e dozmit pas nje jave. Matja e fT4 karakterizohet nga nje rritje ne fillim te shtatezanise, dhe ulje mepasshme.Mund te perdoret dhe dozimi i tiroxines totale, por qe ka nje variabilitet per shkak te glogulinave lidhese, cka con ne ulje te saktesise diagnostikuese.

Gjithsesi, vendimi klinik per te vene diagnozen dhe per te nisur trajtimin e hipo apo hipertiroidizmit, duhet bazuar mbi vleren e perqendrimit te TSH dhe mbi te dhenat klinike.Duke qene se diagnoza e semundjeve te gjendres tiroide gjate shtatezanise eshte e veshtire, diagnoza e sakte prenatale dhe mjekimi i tyre eshte shume i rendesishem.Trajimi i tyre duhet bere ne klinika te specializuara multidisiplinare nga mjek endokrinolog, obsteter dhe pediater ne te njejten kohe per te ulur komplikacionet gjate shtatezanise dhe pas lindjes.

Hypothyroidizmi

Hypothyroidizmi komplikon mbi 3%te shtatezanive, nga ku 0,3 deri 0,5 % eshte e formes klinike dhe 2 deri 2,5 % ne formen subklinike.Ne rastet kur marrja e Jodit eshte e mjaftueshme, shkaku me i shpeshte eshte tiroiditi autoimun si shkak i hipotiroidizmit, ndersa nje pjese e vogel eshte me natyre jatrogjenike pas interventeve kirurgjikale per kancer dhe nodul te gjendres tiroide, apo ne rast ablacioni radioaktiv te hipertiroidizmit. Grate diagnostikohen me hipotiroidizem kur kane rritje te vlerave te TSH, me vlera te uleta f T4 dhe ne formen subklinike kur ka rritje te TSH < se 10 mlUI/ml, por me vlera normale te f T4.

Hipotiroidizmi, klinik apo subklinik, sikur dhe rritja e TSH amtar shoqerohen me:
- Rritje te deshtimeve sponta, humbje fetale, lindje parakohe
- Crregullime hypertensive, shkeputje placentare,
- Zhvillim neurologjik te dobet

Forma klinike shpesh shoqerohet me anemi amtare, hemoragji postpartum.

Forma subklinike mund te komplikohen me zhvillim te diabetit gestacional, paraqitje podalike, femije me peshe trupore te ulet, detres fetal, sindrom te detresit repsirator.

Duke pare lidhjen midis hipotiroidizmit dhe komplikacioneve te ndryshme paslindjes duhet bere mjekimi i duhur per te ulur keto rreziqe !

Me shume e diskutuar se fundmi eshte : a duhen trajtuar te gjitha grate me hipotiroidizem subklinik ….Mbi 40 % e grave me antitrupa tiroidien pozitive, do te zhvillojne hipotiroidizem gjate ose menjehere pas perfundimit te shtatezanise.Per te pare nese hipotiroizmi i kapur ne fillim te shtatezanise do te perparoj, duhen percaktuar me pare cilet jane ata faktore qe ndikojne ne kete kalim.

Trajtimi i Hypothyroidizmit gjate shtatezanise

Levothyroxina eshte trajtimi i zgjedhur me qellimin e normalizimit te perqendrimit te TSh ne gjak.Gjate shtatezanise trajtimi duhet nisur me nje doze me te perafert me dozen perfundimtare ne arritjen e efektit. Shtatezania rrit kerkesat per levotiroksin ne shumicen e grave shume heret, edhe ne ato gra te trajtuara ne periudhen prekoncepsionale.Vlera e TSH prekonceptional duhet te jete me e vogel se 2,5ml UI/l.Megjithate edhe me manaxhimin e duhur prenatal ne mbi 27 % e ketyre grave do te kene rritje te TSH ne fillim te shtatezanise, cka kerkon rritje te vleres se levotiroxines ne 25 deri 30%.Sa me mire te kontrollohet hipotiroidizmi para shtatezanise, aq me pak do te jete e mundshme rritja e vlerave te TSH.

Ne grate hipotiroide, pavaresisht nga shkaku, me vlera bazale e TSH nen 5mlU/I, pas marrjes se 2 deri 3 tableta shtese ne jave, mbeten eutroidiene gjate gjithe shtatezanise.Grate qe kane nevoje per ulje te dozes jane me shpesh athireotike, dhe marrin te pakten 100 μg/dt,ose vlera te TSH <1,5mlU/l

Etiologjia e semundjes se tiroides, ndikon ne nevojen per rregullimiin e dozes se levotiroksines gjate shtatezanise.Grate qe jane pas ablacionit, ose hipotiroidizmit kirurgjikal kane nevoje per rritje me te madhe te dozes.

Duke pare qe grate shtatezana jane nen rrikun per rritje te TSH, testet per funksionin tiroid duhen nisur heret ne shtatezani, te vazhdohen cdo 4 jave,deri ne javen e 20, dhe me pas ne javen e 26 dhe 32, tek grate qe mjekohen me levotiroksine per te siguruar eutiroidizmin gjate gjithe shtatezanise.

Doza e levotiroksines per te arritur gjendjen eutiroidiene do te varet nga etiologjia dhe rendesa ( grate me TSH deri 4,2 mIU/l kane nevoje per 1 μg/kg/dt levotiroxine ndersa ato me TSH ne vlerat 4.2–10 mIU/l ju duhen 1.42 μg/kg/dt ).

Efektiviteti i trajtimit me Levothyroxine Ne pergjithesi eshte pare trajtimi i hipotiroidizmit shoqerohet m ulje te rrezikut te abortit dhe lindjes parakohe,parandalimin problemeve te zhvilimit intelektual, dhe periudhe me te mire perinatale dhe neonatal.

Trajtimi gjate shtatezanise

Rreth 62–82% e levotiroxines se marre, absorbohet ne organizem .Perthithja e saj ulet me tej nga marrja ne te njejten kohe e ushqimve, kafeines, hekurit, dhe kalciumit.Levotiroksina duhet te merret ne mengjes, reth 60 min para ushqimit, dhe duhet te kete nje hapesire rreth 4-6 ore mes marrjes se saj dhe medikamenteve te tjere ( supplement vitaminash, hekur,kalcium ) Po ashtu semundje kronike sikur celiac, intolerance ndaj glukozes, gastriti atrofik ulin absorbimin e saj, cka kerkon doza me te larta levotiroksines .

Prodhime te ndryshme te levothyroxines kane rreth 12,5 % ndryshime ne efekt, cka do te pasohet me ndryshime ne funksionin e gjendres tiroide kur kalohet nga njeri lloj produkti ne tjetrin. Per kete arsye keshillohet te mos ndryshohet lloji i produktiti, sidomos gjate shtatezanise.

Trajtimi i Hypothyroidizmit Postpartum. Shumica e grave mundet te reduktojne dozat e levotiroksines, pas dozimit te TSH 6 jave pas lindjes,per te siguruar eutiroidizmin.Grate me antitrupa pozitive, jane ne rrisk te larte per te perkeqesuar disfuknsionin e tiroides, cka kerkon rritje te dozes se levotiroksines, sidomos ne rastet te tiroiditit Hashimo. Grate me hipotiroidizem subklinik, mund te mos kene nevoje per trajtim, por vetem per ndjekje te mire, per shtatezanite pasardhese.

Hypothyroxinemia e izoluar

Hypothyroxinemia e izoluar karakterizohet nga vlera te uleta te fT4 me vlera normale te TSH.Kjo mund te jete pasoje e deficitit relativ te jodit, kur tiroidja prodhon trijodtironin ne vend te Tiroksines per te ruajtur jodin si vlere ametare.

Hipotiroksinemia eshte e shoqeruar me lindje parakohe, fetuse me peshe me te madhe se 4000 gr, si dhe diabet gestacional, rralle eshte pare shoqerim me hemoragji intraventrikulare, zhvillim te dobet neuropsikik .

Ne te tilla raste nuk keshillohet marrja e levotiroksines, por marrja ne sasine qe duhet e Jodit supplement.

Hyperthyroidism

Hyperthyroidizmi ndodh ne 0.1–1.0% te shtatezanive dhe eshte i shoqeruar me perqendrim te ulet te TSH, rritje te vlerave te f T4 ose trijodtironines se lire ne format e klinike te semundjes, ose me vlera normale homonale ne format subklinike.

Mund te shkaktohet gjate semundjes Graves, Goiter multinoduj toksik, adenoma toksike, tiroiditis, apo struma ovary.

Gjendja me e zakonshme eshte hipertiroidizmi gestacional tranzitor, ne rreth 1 -3 % te shtatezanive si rezultat i stimulimit prej gonatotropines korionike.

Rreth 50 % e grave me hiperemezis gravidarum shoqerohen me hipertiroidizem tranzitor.Semundja Graves dallon nga forma tranzitore e shtatezanise pasi shoqerohet me goiter, simpoma te syve, rritje te TRAb.

Hipertiroidizmi shoqerohet me kompliakacione sikur : deshtime, preeklampsi, disfunksion kardiak, lindje ne peshte te ulet,IUGR, semundje respiratore te te porsalindurit, sepsis, kardiomiopati, retinopati nga prematuriteti, dhe semundje te tiroides tek i poraslinduri.

Trajtimi Hyperthyroidism gjate shtatezanise

Ne grate jo shtatezane, trajtimi i semundjes Graves, perfshin perdorminin e jodit radioaktiv, medikamenteve antitiroidien, dhe ose nderhyrje kirurgjikale.

Perdormini i jodit radiokativ nuk rekomandohet ne grate qe planifikojne shtatezani te afert ( te pakten 6 muaj ), ndaj ne te tilla raste me te rekomanduar jane perdorimi i antitiroidienve dhe ose nderhyrjes kirurgjikale.Rreth 30 % e pacienteve me Graves bejne remission pa trajtimi. Ne grate joshtatezane, antitiroidienet perdoren per rreth 12-18 muaj, dhe ndalohen kur vlera e TSh behet normal. Grate te clita jane trajtuar me pare per hipertiroidizem, duhet te monitorohen gjate shtatezanise per shenja klinike ose biokimike, per TRab, ne mes te shtatezanise. Medikamentet antitiroidine te familjes methimazol si dhe carbimazole shoqerohen me efektet teratogjenike sikur aplazia cutis,atrezi ezofageale dhe choanale.

Propiltiouracili nuk shoqerohet me teratogjenitet, por rrit rrezikun per hepatotoksicitet amtar.

Rekomandimet e koheve te fundit keshillojne perdorimin e :
Propiltiouracilit ne periudhen e prekoncepsionit dhe ne tremujtorin e pare methimazol pas mbarimit te trimestrit te pare.

Pas ndryshimit te produkteve, te pakten 2 jave, duhet bere testimi i funksionit te tiroides, pasuar 4 deri 6 jave deri ne arritjen e gjendjes eutiroidiene.Ne rastet kur nevojitet nje kontroll i shpejte i hipertiroidizmit, mund te behet nderhyrja kirurgjikale dhe kjo ne periudhen e fundit te trimestrit te dyte.

Grate me hipertiroidizem gestacional nuk kane nevoje per trajtim, pasi kjo gjendje eshte tranzitore dhe nuk shoqerohet me demtime fetoamtare. Per nje kohe te shkurter mund te perdoret propranolol, qe eshte beta bllokues, pasi ka aktivitet antitirodien, duke bllokuar transportin e jodit ne tiroide.

Qellimi dhe perjashtimi i trajtimit me antitiroidien.

Te gjithe medikamentet antitiroidien e kalojne placenten,si rrjedhoje mund te kene efekt demtues ne funksionin tiroidien fetal.Kur trajtohet nje grua shtatezane, qellimi eshte te mbaje vleren e fT4, ne kufirin e siperm te references tek grate joshtatezane ose mbi kete kufij ne dozen me te ulet te mundshme te preparatit.

Me nisjen e trajtimmit behet matja e funksionit tiroidien cdo 2-4 jave,fillimisht, dhe cdo 4 jave pasi arrihet qellimi.Mbitrajtimi amtar mund te coj goitrogeneze dhe hipotiroidizem fetal. Grate me titer te larte TRAb kane nevoj per trajtim me antitioidien gjate gjithe shtatezanise.Marrja e terapise antitiroidine amtare, pervec rrezikut te hipotiroidizmit fetal, mund te japi edhe hipotiroidizem qendror tranzitor fetal. TRAb amtare mund te kalojne placentren dhe cojne ne hipertiroidizem fetal dhe neonatal.

Ne keto raste eshte e nevojshme mbikqyrja fetale me ekografike serike per te diagnostikuar disfunksionin tiroidien fetal dhe per te monitoruar rritjen fetale.

Levothyroxina dhe antiroidienet nuk duhen perdorur njekohesisht,pervec rasteve te rralla te hipotiroidizmit fetal , pasi te marra se bashku keto medikamente cojne ne rritje relative te vlerave te fT4, cka kerkon rritje te dozes se antitiroidieneve dhe kjo e fundit do te pasohet me zhvillimin e hipotiroidizmit fetal.

Trajtimi i Hyperthyroidizmit ne periudhen Postpartum

Perdorimi i prepararatve antitiroidien gjate laktacionit eshte i mundur, pa dhene demtime ne zhvillimin neonatal.Marrja e tyre duhet bere menjehere pasi jepet gji femijes.

Tiroiditi Autoimmun & Thyroiditi postpartum

Rreth 11–15% te grave fertile kane antitrupa tiroidien pozitiv : te tipit peroksidaz tiroid ( TPO-Abs) ose tiroglobulin ( TG-Ab ) te cilit veprojne si markues te tiroiditit autoimun te heshtur. Perqendrimi i tyre mund te ulet gjate shtatezanise.

Pozitiviteti i antitrupave lidhet me rritje te rasteve te deshtimeve, mortalitetit perinatal si dhe lindje parakohe.detres respirator te te porsalindurit, dhe me vone probleme ne perqendrimin e femijes, sjelljen aggressive te tij.Shoqerimi I TPO –Ab poz dhe komplikacioneve, eshte i lidhur me teper me pranine e hipotiroidizmit, prandaj marrja e levotiroksines permireson prognozen e shtatezanise.

Thiroiditi Postpartum eshte shperthimi i disfunksionit tiroid 12 muaj pas shtatezanise ne nje grua qe me pare ka qene eutiroide.Me te rrezikuara jane grate me antitrupa pozitiv ose semundje te tjera te shtatezanise.

Ne formen e tij klasike ky tiroidit karakterizohet nga episode tirotoksikozes te pasuar nga hipotiroidizem tranzitor dhe me pas eutiroidizem.

Faza tirotoksike nuk ka nevoje dhe nuk i pergjigjet terapise me antitiroidien, ndersa grate simptomatike kane nevoje per doza te vogla propranololi.

Trajtimi fazes hipotiroidine me levotiroksine varet nga ashpresia e simptomave, nga fakti nese gruaja eshte ne laktacion, dhe preferencat per te lindur femije tjeter. Trajtimi i hipotiroidizmit postpartum mund te nderpritet pas 6 deri 12 muaj Hipotiroizmi postpartum mund te pasohet me hipotiroidizem permanent, cka kerkon nje ndjeke te pervitshme te vleres se TSH.

Nodusi tiroidien & kanceri Thyroid

Permasat e tiroides rritet gjate shtatezanise, dhe shtatezania konsiderohet si faktor rrisku per nodule e tiroides. Per diagnostikimin e tyre ne shtatezani duhet marre historiku familjar dhe personal i detajuar, duhet bere ekzaminimi i plote klinik, si dhe testet e funksionit tiroid. Ekografia perdoret per te percaktuar karakteristikat dhe ndryshimet e nodusit.Nese eshte e nevojshme, mund te behet dhe marrja e materialit me age ( fine neddle aspiration ) per studim histopatalogjik.

Grate e diagnostikuara me kancer te diferencuar te tiroides gjate shtatezanise kane prognoze te njejte nese nderhyrja kirugjikale kryhet gjate ose pas perfundimit te shtatezanise.Prandaj per format e diferencuara te kancerit te tirorides mundet te shtyhet pas lindjes dhe te monitorohet gjendja me ane te ekografise . Eshte e mundur te behet suprimimi i hormoneve tiroidien me qellimin qe te reduketoht TSH ne 0,1-1,5 mU/l. Nese eshte e domosdoshem, trajtimi kirurgjikal ne shtatezani duhet bere me mire ne tremujtorin e dyte.

Noduset tiroidien gjate shtatezanise zakonisht nuk kerkojne mjekim, pervecse ne rastet me shenja te shtypese nga rritja e shpejte e tyre.

Grate me kancer ne remission, duhet te vazhdojne trajtimin gjate gjithe shtatezanise .Vlerat ideale te TSH duhet te jene nen 0,1 mU/l ne grate me format persistente te semundjes, dhe nder grate me remission te semundjes vlera e synuar e TSH 0.1–0.5 dhe 0.3–1.5 mU/l.

Pacientet me kancer te tiroides kane nevoje per rritje te dozs se levotiroksines, por kjo eshte me e paket sesa ne format e hipotiroidizmit primar.Dozime te funksionit tiroidien gjate shtatezanise duhen bere cdo 4-6 jave deri ne arritjen e qellimit.